一个月四起悲剧 深挖之后 我们得知事情远比想象的复杂

  韩国医生可以为了捍卫自己的权利，集体罢工，政府扩大招生，而中国医生序列里，身处金字塔底的规培生们，却因为种种原因，接连自杀，酿成悲剧。

  3月4日，据《沈阳晚报》报道，一名湖南师范大学医学院研三学生，在湖南省人民医院自杀身亡，引发社会广泛关注。

  据央视网3月21日消息，南宁市第一人民医院宣传科确认，3月14日和3月19日分别发生在南宁市第一人民医院的两起自杀事件属实。

  两名死者确为医院的规培生、实习生，至于两人为何会选择极端方式离开的原因尚不明确，医院正积极努力配合公安机关进行调查。

  据报道，3月14日，一名27岁的麻醉科规培生被发现在南宁市第一人民医院洗手间割颈自杀身亡，原因疑似为在规培协议方面与医院存在矛盾，事件尚未有最终调查的最终结果。3月19日晚，同样是南宁市第一人民医院，一名22岁的实习生烧炭自杀被发现。

  3月25日，观察者网消息，2024年2月2日，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院规培生小吉（化名）被发现于租住房内烧炭自杀。

  很少有人注意到，就在这几个美好鲜活的生命消逝之前不久，2月18日，国家卫健委主管的《中国卫生》专门发表过一篇名为《住院医师规范化培训十年，从“5+0”到“5+3+X”》的文章，里面历数了2014年正式实施到2024年这10年里，规培取得的成就。

  文章说，截至2022年年底，全国已招收与培养了近110万经过“5+3+X”培训的住院医师和专科医师，其中全科与儿科等紧缺专业招收近20万人，显著地改善了我国医师队伍的人员结构，有效地缓解了医改过程中基层一线医师紧缺的困难。

  文章还提到，规培制度（未来）是医学生成长为临床合格医生的唯一途径，是青年医师迈向职业巅峰的必经台阶，是医院提升医疗质量和实现转变发展方式与经济转型的“基因改造工程”，是各级政府推动健康中国建设、实现高水平发展的重要保障。

  唯一途径、必经之路，这些字眼意味着，规培制度将是未来每一名医生必须面对的人生课题，逃无可逃。

  从《住院医师规范化培训十年，从“5+0”到“5+3+X”》看规培制度，似乎一切都很美好，缺人的问题、医生素质的问题，都会因此得到解决。

  当前网上讨论很多，但少有文章从源头梳理，规培生是什么，怎么来的，要到哪里去。不弄清这些关系，很难有什么建设性思考。

  前文提到“5+3+X”，将是未来规培制度的主流。这些数字，本质都是时间计量单位。

  5是医学类本科的学制时长，5年；3是住院医师需要接受规范化培训时长，3年。

  3年规培期间，要在不同科室轮转，在哪个科室待多久，由具体负责规培的医院安排。一般而言，能够负责培训的医院，多数是三甲或者二甲等大医院。

  顺利完成这5+3，也就是8年，拿到本科毕业证+学位证+规培证之后，才可以获得执业医师资格证，即“四证合一”。

  想要成为某一个领域的专科医生，那还需要接受X背后的专科规范化培训。之所以是X，因为不同专业要求不同，比如心血管内科是3年，神经外科是4年。

  如果想要成为专科医生，至少要10年青春。读医学是个投资巨大的高风险行为。

  医学生本科毕业之后，不少人选择读研，这些人将会面临“叠加”，即“5+3+X”里面的“3”，同时包括规培，也包括读研。同一时间又要完成硕士课程，拿到学位；又要通过规培训练，这强度一下就上来了。

  这个时期，同样有所谓四证合一，即硕士毕业证+学位证+规培证以及执业医师资格证，四个证缺一不可，少一个都没有很好的方法成为医生。

  对硕士生来说，这个“3”非常恐怖，学业压力加上规培时期各种学习和考核，往往会让他们濒临崩溃。

  规培影响所有，现阶段大医院的工作机会都会要求规培，评职称就更不用说了，除非不想当医生了，不然就要规培。

  据《2021年度中国医院薪酬调研报告》，2020年中国医院员工薪酬平均约19.7万元。初级、中级、副高和正高的平均薪酬分别为14.3万、17.4万、21.8万和26.5万。

  规培证作为医生金字塔的基石，其重要性不言而喻，正因为如此重要，规培生成为弱势存在，听凭培训基地和培训老师，生怕得不到通过，拿不到规培证。

  3月22日，《时代财经》有篇文章题为《一群被规培困住的医学生：写不完病历，忙不完打杂，收入不过三千》，里面提到，规培生承担起正式员工的职能，不仅要没日没夜的写病历，给正式医生打杂，还承担着病床周转率提升的任务。

  文中说到，有部分医院为了更好的提高病床周转率而规定患者住院天数，但正式医师碍于身份不便沟通，这任务落在规培生们的头上。

  四川某医院一名医生表示：“科室里规培生比例高是不争的事实。如果科室不想招正式员工，规培生比例甚至能达到1/2。很多基础工作都是他们在干，有些规培生也在管病人。”

  如果没有他们，科室效益会立刻下降，因为根本收不了那么多病人。即使逞强收了，也没有人去管床，你能够理解为，现在的规培生就等于以前的住院总。

  这里要注意，这3万，并不是全部给规培生个人的，有三分之一用于补助培新基地和相关师资。

  在美国NIH上有一篇论文，探讨中国规培生的挑战和方向，其中对中国规培生薪酬有比较详细的梳理。

  文章说到，中国规培住院医生的薪酬主要三个不同来源，收入范围变动大概在2800元/月-5400元/月。

  以上海为例，人事关系所在地的市卫生和计划生育委员会负担规培生的基本工资，基本是1300元/月-1900元/月；所在规培单位，也就是各个作为规培基地的医院，负担规培生的保险、津贴及奖金等，大约是1500元/月；轮转科室发放的补助变动很大，是0元/月-2000元/月（以上为2013年-2014年的数据）。

  北京参加规培的住院医师的薪酬低于上海的水平，尤其是参加住院医师培训的研究生和没有工作单位的住院医生的薪酬更低，仅在2000元左右。

  深圳规培住院医生的薪酬较高，根据《医学界》的报道，目前深圳市规培生的生活补助标准是本科6000元/月、硕士7000元/月、博士8500元/月。

  这是我们能看到的比较权威和详尽的统计，因为主要涉及的是北上深，可能比较片面。

  32.3%的人表示月收入在3000以上，27.5%的人月收入在1000元以下，其中8%的人表示没收入。与此同时，在丁香园论坛中，也有规培生分享自己每年20多万的收入。

  不同的统计口径偏差很大，国家的补贴是每个月不到两千，越大的城市，地方补贴算下来越多；中小城市，能够全额发放3万里的三分之二已经很不错了。

  站在第三方的角度客观的看，规培生到底怎么样的工作强度才算合理？收入又该是多少？

  复旦大学医院管理研究所所长在2022年曾撰文《中国规培之路，走得怎么样了？》，里面刚好涉及到上述问题。

  据作者说，西方发达国家规培生的薪酬标准全国统一，一般与社会平均收入水平相当，是未来主治医师的1/4和社区医生的1/2。

  1998年我作为访问学者去美国费城儿童医院，与一批美国规培生一起学习、工作数个月。他们每天早上6点就进病房，7点前就完成换药、早查房，同样没有处方权的规培生早早就把拟开的医嘱写好，等待着带教医生审核签字；7点到8点常有病理读片、文献报告等住院医生业务学习，8点开始远远地跟着主治医生查房，竖起耳朵认真记听，哪里轮得到他们讲话，也没有人抱怨这是“”。

  然后就是跟着带教医生上手术台拉钩或者上诊室抄方；中午时间大多一手可乐或咖啡，一手披萨或汉堡，站在放射科读片室听主治医生读片或者在检验科显微镜前看检验涂片；下午三、四点拿着日程表到处找病例讨论、MDT、疑难会诊去旁听，从来没有人来组织和招呼你；夜查房时间是晚上8点，离开病房多在9点以后……后来美国立法，规定住院医生每周上班时间不允许超出80小时。

  在刚才提到的那篇美国NIH文章中，也有关于美国住院医生工作强度和薪酬的内容，我们也一并分享给大家。

  美国住院医师的工作强度非常大，曾经实行24小时住院制，外科住院医师每周通常工作110小时。1989年，为保障住院医师的休息时间，纽约州卫生部门在美国率先开始执行严格的规定限制住院医师的上班时间，即“405规则”。

  之后，美国毕业后医学教育联络委员会（住院医师培训主管单位）提出了与“405规则”近似的规定，2003年7月7日起在全国所有教学医院执行。规定提出，住院医师一周工作不允许超出80小时，而且值班之后必须休息10小时。

  从24小时值班，110小时每周工作到80小时每周，NIH论文的说法和复旦大学医院管理研究所所长的说法基本一致。

  每年CMS投入的培训费用使用于直接和间接住院医生教育领域已超越100亿美元，付于培训机构后大致每一住院医生10万美元。

  第一年住院医生的工资平均在5万美元左右，生活水准较高的大城市会稍高，比如在纽约第一年可以到5.5万，个别医院到达6万美元。随着住院医生年制升高每年工资有一定涨幅，第三年平均薪资5.5万美元。

  根据美国司法部的数据，2014年伊利诺伊州的个人中位收入税前为48232美元，所以美国住院医师培训期间的工资水平以略高于当地的平均个人收入，在美国属于中等收入水平，能基本满足一个三口之家每月的生活开支。

  原以为韩国才是世界上最卷的国家，但在规培制度上，韩国人的卷和中国的卷，完全不是一回事。

  据无常是常说，韩国实习、Residenc和Fellowship三个阶段差异不算太大，根据科室、医院等不同，折合人民币每月在15000~24000元人民币。

  韩国医生罢工到现在也没结束，本质就是不希望自己的待遇缩水，也许中国规培生是他们的参照系。

  中国规培生制度最重要的推动人——华西麻醉科主任刘进，做人大代表后，连续10年提案希望建立规培生制度，他还个人出资一亿，设立专项资金。

  当年刘进的提案是，希望国家能给每个住院医生提供10万元/年的费用。其中，3万元给规培基地，剩下的7万元按月分发给住院医师，以保证住院医师的收入不低于当地的中等收入水平。

  从1987年到2018年，中国医学类本科年均招生以8%以上的增速在增长，且1998年以后明显加速。

  最近6年，执业医师的上涨的速度每年超过5%，每年约有20万新鲜血液补充到医生团队。

  人口学和经济学有所谓倍增效应，正面意义是人口红利，工程师红利。负面意义是，每一个人能轻松的获得的资源和条件就会少很多。

  韩国每年只有3000人能进医学院，而中国每年在25到30万人，相差100倍。

  假设按照刘进的提案，每名规培生补贴10万，20万名规培生，一年的支出是200亿。200亿，并不单单是个数字，也不仅仅是待遇的提高，它能够挽回的，有很多。

  2007年，华西的刘进曾经邀请一名医学院的学生小吴到华西参观规培生制度。去之前，小吴说，支持华西规培的人很可能是“脑子进水了”。去过之后，小吴说：“如果我现在是本科毕业，我会选择参加住院医培训。”

  刘进曾告诉小吴，未来能给你保障的只有你自己，你有了技术，这才是终极保障。

  终极保障或许是自己给得，但在拥有终极保障之前，每一名年轻的规培生，都是脆弱的，像一片薄饼，一碰就碎。

  也只有他们被呵护，未来他们才能呵护别人，如果今天的规培生们受尽摧残，未来他们会如何对病人？！